Vragenlijst Corona:

1. Bent u of een huisgenoot momenteel in afwachting van de testuitslag van een corona-test? 

Ja.   Nee.

2. Heeft u nu of in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen die passen bij corona:

- verkoudheidsklachten (zoals neusverkoudheid, loopneus, niezen, keelpijn)

- hoesten

- verhoging of koorts (meer dan 38 graden Celsius)

- kortademigheid of benauwdheid

- reuk- en /of smaakverlies?

Ja.   Nee.

3. Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts of benauwdheidsklachten?

Ja.   Nee.

4. Heeft u nu corona of bent u genezen van corona korter dan 2 weken geleden?

Ja.   Nee.

5. Woont u in een verpleeghuis of instelling voor mensen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking?

Ja.   Nee.

6. Bent u verder gezond en voelt u zich momenteel gezond?

Ja.   Nee.

* Verplichte quarantaine, vanwege nauw contact met iemand waarbij het    coronavirus is    vastgesteld of omdat u korter dan 10 dagen geleden bent teruggekeerd uit een              land/regio met code oranje of rood waarvoor in Nederland (thuis)quarantaine geldt.

* S.v.p mondkapje bij je hebben bij de afspraak.